Xavier Montauban

Conduite à tenir face au risque chimique

Attentat ou accident, une catastrophe chimique entraîne généralement un grand nombre de victimes atteintes d'intoxications plus ou moins associées à des lésions traumatiques. Ces situations rendent les opérations de secours plus difficiles, plus contraignantes et plus pénibles.

1. Mesures liminaires de sécurité

Dans un tel contexte, les sauveteurs doivent être conscients des risques d'intoxication et de transfert de contamination. Avant l'intervention, ils revêtent obligatoirement une tenue de protection complète (cutanée et respiratoire) pour ne pas devenir à leur tour des victimes. Pour autant, ces mesures ne doivent pas restreindre ou retarder les soins d'urgence.

L'évaluation exacte du risque impose de bien différencier contamination et intoxication. En cas de contamination, la présence du toxique à l'état liquide ou solide sur les surfaces, les vêtements, les cheveux et les parties découvertes du corps des victimes comporte un risque de transfert par contact vers les personnes non protégées (sauveteurs et personnels soignants) et vers les objets (brancard, ambulance, lit d'hôpital, etc.). C'est aussi, pour la victime elle-même, une source secondaire d'intoxication. La décontamination est obligatoire pour éviter ce transfert de contamination et une intoxication secondaire. En revanche, lors d'une intoxication par un produit se trouvant uniquement sous forme vapeur, les victimes ne sont pas contaminantes.

Le recours au niveau de protection maximum est l'application du principe de précaution. En effet, le toxique en cause n'est généralement pas identifié au moment de l'intervention sur le site, et ne le sera pas avant une heure dans le meilleur des cas. Lors de l'attentat dans le métro de Tokyo, la présence de sarin n'a pu être confirmée que trois heures après l'événement. Les intervenants mis en alerte doivent savoir sur quel type de sinistre ils vont opérer : attaque d'un site industriel, explosion d'un engin à l'air libre ou dans un lieu semi-ouvert, ou en atmosphère confinée ? Le toxique est-il de nature industrielle ou de fabrication artisanale ? Ces interrogations peuvent se réduire, en pratique, à deux questions essentielles.

Existe-t-il une très forte concentration de toxique (accident industriel) ? Dans ce cas, les équipes approchant au plus près de la source doivent être équipées de scaphandres isolants totalement autonomes. Celles évoluant en retrait par rapport à l'épicentre doivent porter des vêtements de protection en mousse carbonée ou des vêtements étanches aux toxiques chimiques.

Le port d'un appareil respiratoire filtrant est-il suffisant, ou l'utilisation d'un appareil respiratoire isolant de type scaphandre est-elle obligatoire ? Le deuxième choix s'impose quand la teneur en oxygène dans le milieu est inférieure à 17% ou quand on redoute la présence de monoxyde de carbone.

Différents acteurs sont concernés : les services de police et de gendarmerie, les services d'incendie et de secours, les services médicaux d'urgence, les cellules mobiles d'intervention chimique et les services de secours parapublics. Ils ont pour mission :

2. Conduite à tenir sur le terrain

Lorsque la zone de danger a été délimitée, la prise en charge des victimes est organisée en plusieurs étapes successives : retrait de la zone de danger immédiat, détection et identification du toxique, maintien des fonctions vitales, triage, décontamination, traitement symptomatique et administration d'antidotes quand ils existent.

2.1. Délimitation de la zone de danger

La zone de danger peut être divisée en deux parties distinctes : la zone contaminée ou immédiatement contaminable, appelée zone de danger liquide (ZDL) et la zone potentiellement toxique, ou contaminable par déplacement d'un nuage toxique, appelée zone de danger sous le vent (ZDV).

Dans la ZDL, le toxique chimique est présent sous forme de gouttelettes provenant soit de la dispersion de la phase liquide initiale, soit résultant d'une condensation d'aérosols ou de vapeurs mises au contact de surfaces plus froides. L'étendue de cette zone est très difficile à évaluer car elle dépend de la quantité de toxique utilisée, de la configuration des lieux (espace confiné, ouvert ou semi-ouvert) et du mode de dispersion (épandage, explosion, fuite sous pression). La durée du danger dépend du toxique utilisé, de son caractère fugace ou persistant et des conditions environnementales (température, hygrométrie, circulation de l'air ou du vent).

La ZDV dépend des mêmes paramètres, auxquels s'ajoutent le gradient thermique, les conditions atmosphériques, la vitesse du vent et surtout les structures architecturales entourant l'épicentre. Les sapeurs-pompiers utilisent des logiciels de type Cameo leur permettant, à partir des données environnementales, des propriétés physico-chimiques du toxique et du débit de dispersion, de délimiter les différentes parties de la zone contaminée. La zone contaminée étant définie, les sauveteurs peuvent installer le PRV (point de regroupement des victimes) puis déployer leurs structures (modules de décontamination chimique et poste médical avancé) au vent dans la zone de soutien.

2.2. Protection de la population non intoxiquée située dans la ZDV

Dans la ZDV, la population alertée peut être invitée à se confiner par message radio. Il faut se mettre à l'abri dans un local clos, en prenant soin de calfeutrer les ouvertures et les bouches d'aération et après avoir arrêté le chauffage ou la climatisation. Le confinement s'avère efficace dans la majorité des cas, à condition que les ouvertures n'aient pas été détruites par le souffle d'une explosion. Il est recommandé lorsque la quantité de toxique libéré n'est pas très importante et que le vent déplace et disperse le nuage toxique.

Lorsque les circonstances conduisent les pouvoirs publics à décider l'évacuation de la population située dans la ZDV, des moyens de protection individuelle sont distribués aux personnes concernées pour traverser cette zone. Le lot Evatox® contenant des «cagoules de fuite» adaptées aux adultes, aux enfants et aux bébés assure la protection des voies respiratoires (figure 87).

2.3. Retrait des victimes de la zone de danger

Il importe de soustraire les victimes le plus rapidement possible de l'atmosphère toxique et de les placer à l'air libre. Elles sont ensuite regroupées le plus vite possible dans un point de rassemblement pour être triées puis décontaminées avant d'être admises au poste médical avancé.

Au cours de ce transfert, il faut protéger les voies respiratoires des victimes si l'on dispose du matériel nécessaire et si l'état du blessé le permet. On peut utiliser soit l'appareil respiratoire filtrant, soit une cagoule de fuite, de taille adaptée à l'âge de la victime, généralement mieux supportée que le masque. Au préalable, la face de la victime doit être décontaminée à l'aide du gant poudreur.

La relève des victimes peut éventuellement s'accompagner des gestes de premier secours, pratiqués à l'air libre hors de la zone de danger immédiat, si la ressource médicale est suffisante et si le pronostic vital d'un nombre limité de victimes en état d'extrême urgence est en jeu.

2.4. Orientation initiale du diagnostic chez les victimes

En cas d'intoxication collective, la symptomatologie clinique initiale peut ne pas être spécifique. Il faut y penser lorsque plusieurs personnes s'étant trouvées au même endroit au même moment, présentent des symptômes de gravité variable pouvant évoquer un syndrome de pénétration (irritation des yeux, douleurs ou prurit oro-pharyngé, toux irritative, douleur thoracique, sensation d'oppression). Bien que l'ensemble des toxiques à usage militaire et la plupart des toxiques chimiques industriels conduisent à une hypoxie multifactorielle, il est possible d'orienter le diagnostic étiologique sur quelques éléments simples :

2.5. Détection et identification du toxique

Lors d'un attentat chimique la détection du toxique est assurée par les Cellules mobiles d'intervention chimique (CMIC) des Services départementaux d'incendie et de secours (SDIS) qui mettent en œuvre des techniques utilisant une métrologie instantanée.

La connaissance du toxique est essentielle pour évaluer la nature du danger (vapeur ou à la fois liquide et vapeur) et adapter les moyens de protection des personnels d'intervention. L'existence ou non d'un risque de transfert de contamination détermine la conduite à tenir : simple déshabillage des victimes ou décontamination fine.

Une fois le toxique identifié, il devient plus facile d'estimer la gravité de l'intoxication, d'évaluer les besoins en oxygène et en matériel d'assistance ventilatoire et d'optimiser les moyens thérapeutiques en utilisant notamment les antidotes quand ils existent.

Les dosages biologiques chez les victimes peuvent confirmer la nature du toxique de façon rétrospective : pour les neurotoxiques organophosphorés, on évalue l'inhibition des cholinestérases plasmatiques et érythrocytaires ; pour d'autres toxiques, on met en évidence la présence d'adduits (produits issus de la réaction du toxique avec des constituants naturels de l'organisme).

2.6. Maintien des fonctions vitales

Les victimes en état de détresse, dont le pronostic vital est engagé à très court terme, doivent bénéficier de gestes de réanimation avant d'être décontaminées si le potentiel médical est suffisant. Il s'agit essentiellement d'une réanimation respiratoire, comportant :

Ces gestes sont réalisés en tenue de protection avec des gants en butyle d'épaisseur 4/10 ou 6/10, adaptés à la taille des mains de l'opérateur.

2.7. Triage

L'afflux de victimes au point de regroupement rendrait difficile l'organisation d'un triage des personnes porteuses ou non d'une contamination. Cette opération prendrait beaucoup de temps et ne serait pas totalement fiable, l'appareil portable de contrôle de la contamination chimique (AP2C ou AP4C) pouvant donner des résultats faussement positifs, dus à la pollution environnementale urbaine (vapeurs soufrées), ou faussement négatifs, par exemple en présence d'une faible contamination d'un vêtement civil. La décontamination est donc entreprise sans perdre de temps, avant de mettre les victimes en condition d'évacuation vers les structures de soins et les hôpitaux.

Toutefois, dès leur sortie de la zone de danger liquide (ZDL), les victimes sont classées en deux groupes suivant leur degré d'autonomie : personnes autonomes et personnes non autonomes. Les victimes valides se déshabillent seules avant d'être décontaminées debout. Les victimes inconscientes ayant une ventilation spontanée sont déshabillées en position couchée, puis décontaminées en priorité. Viennent ensuite les victimes invalides et conscientes, puis les victimes sans ventilation spontanée.

Vidéo 4 Procédure de déshabillage d'une victime

2.8. Décontamination

La décontamination est réalisée au niveau du poste médical avancé (PMA) auquel est adjoint un module de décontamination, le PMA devenant alors PMA «chimique». Elle est obligatoire pour toutes les victimes en cas de suspicion de contamination, et tant que le toxique n'est pas identifié. En contexte militaire, cette décontamination peut être immédiate, mais lors d'un attentat, elle est obligatoirement différée. C'est une étape exigeante en temps et en ressources humaines. Sans retarder l'administration sur place de soins indispensables à la survie, elle constitue un préalable indispensable avant toute évacuation.

Le déshabillage permet d'éliminer une grande partie du toxique. Si au cours de cette étape la peau de la victime est accidentellement contaminée, une décontamination locale est entreprise immédiatement.

L'élimination d'un toxique chimique repose sur deux grands principes : l'élimination par déplacement et recueil, et la neutralisation par dégradation de la molécule initiale en produits non ou peu toxiques.

2.8.1. L'élimination par déplacement et recueil

Totalement aspécifique, elle consiste, après le déshabillage, en une décontamination sèche ou humide.

La décontamination sèche se fait avec un gant poudreur. Elle est réalisée par distribution de poudre sur toutes les parties découvertes du corps. Elle est suivie d'un brossage au gant pour éliminer la poudre contaminée qui a absorbé le toxique.

La décontamination humide consiste en une douche à basse pression et à grand volume dont le but est de déplacer le maximum de toxique tout en diluant les effluents, la durée recommandée étant de 10 à 15 minutes. Ce procédé peut être adapté aux circonstances : la durée de la douche peut être réduite à quelques minutes lors d'une décontamination de masse concernant des personnes peu ou pas contaminées, pour augmenter le débit des chaînes de décontamination ; inversement, elle peut être plus longue, complétée par l'emploi d'un détergent (savon liquide) ou d'une solution oxydante de décontamination en cas de décontamination fine, et s'accompagner d'un entraînement mécanique du toxique à l'aide d'une éponge ou de compresses.

2.8.2. La neutralisation par dégradation du toxique

La plupart des toxiques peuvent théoriquement être neutralisés par des solutions oxydantes en milieu alcalin après un temps de contact suffisant (10 minutes environ). Sur la peau, la solution utilisable est l'hypochlorite de sodium (eau de Javel) ou de calcium à 0,8 % chlorométrique, c'est-à-dire contenant environ 8 g par litre de chlore actif. Cette neutralisation est suivie d'une douche de lavage en utilisant un savon ou un agent émulsifiant et d’une douche de rinçage. La décontamination par neutralisation et entraînement liquide requiert des moyens adaptés (chaînes ou unités mobiles de décontamination), des personnels bien entraînés et des protocoles validés. Les unités médicales mobiles de décontamination des marins-pompiers de Marseille leur permettent d'être opérationnels sur le site d'un attentat 45 minutes à une heure après l'alerte. Deux unités servies chacune par 14 personnes peuvent décontaminer de 100 à 150 victimes en trois heures, dont un tiers d'invalides. Cependant, comme précisé dans d’autres chapitres de ce livre, l’utilisation de ces solutions, de faible efficacité de neutralisation, ne doit pas retarder la prise en charge médicale du patient. C’est pourquoi elles seront très probablement de moins en moins utilisées. Il est prévu de les supprimer dans les armées.

2.9. Prise en charge médicale

Tant que le toxique n'est pas identifié, la prise en charge médicale repose uniquement sur les traitements symptomatiques visant à protéger ou restaurer les fonctions vitales, ventilatoire et circulatoire, et à administrer des drogues sédatives à visée anticonvulsivante pour faciliter l'intubation orotrachéale.

Lorsque le toxique est identifié, soit par des techniques analytiques physico-chimiques, soit par l'observation de manifestations cliniques sans équivoque chez les victimes, il faut administrer des antidotes s'il en existe.

Les victimes décontaminées sont alors mises en condition avant d'être évacuées vers les hôpitaux.

La réanimation respiratoire vise à traiter l'hypoxie due aux intoxications par les toxiques de guerre ou par les toxiques chimiques industriels. Elle comporte la libération des voies aériennes supérieures, l'oxygénothérapie et, si nécessaire, la ventilation contrôlée.

En cas d'intoxication collective, de nombreuses victimes peuvent avoir besoin d'une intubation précoce, ce qui soulève rapidement plusieurs difficultés. La première est liée aux conditions opératoires, les gestes devant être réalisés par des sauveteurs portant un ARF et une tenue de protection complète avec des gants en butyle. La seconde est d'ordre logistique : pour ventiler artificiellement 100 victimes pendant 24 heures il faut 100 respirateurs et 1 500 000 litres d'oxygène !

Le traitement symptomatique est à adapter aux différents toxiques :

Les antidotes peuvent compléter les traitements symptomatiques pour certains types d'agressifs chimiques de guerre : neurotoxiques organophosphorés, les dérivés cyanés (cyanure, acide cyanhydrique, chlorure de cyanogène) et lewisite. Ils en atténuent les effets néfastes, permettent en général une récupération plus rapide des victimes et diminuent les risques de séquelles à moyen et long terme.

L'utilisation des antidotes est détaillée dans les fiches de conduite à tenir en situation d'urgence face à une intoxication par les toxiques chimiques à usage militaire élaborées par l'ANSM, accessibles en tapant sur Google « Fiches piratox » ansm.sante.fr/Dossiers/Biotox-Piratox-Piratome/Fiches-Piratox-Piratome-de-prise-en-charge-therapeutique/%28offset%29/4. De nouvelles fiches sont en cours d’élaboration et devraient être disponibles en 2010.

3. Hospitalisation

L'hôpital peut recevoir deux types de personnes :

Suivant la nature de l'événement (accident aigu ou effet retardé, ou contamination de l'eau ou des aliments), les services d'urgences peuvent être confrontés à un afflux massif de personnes exposées sur une courte période ou à des arrivées échelonnées dans le temps. La nouvelle circulaire 700, prévoit des hôpitaux référents pour l'accueil des victimes mais l'expérience montre que celles qui le peuvent se présentent spontanément dans les hôpitaux de proximité.

3.1. Accueil des victimes à l'hôpital

Le moment de l'accueil hospitalier est un temps important. En effet, en ces circonstances de crise, l'hôpital est considéré comme un lieu refuge, un endroit où le sujet attend des soins de qualité ainsi que des réponses à ses questions. L'espoir qu'il y met est à la mesure de la sensibilité qui est alors la sienne.

Pour les personnels hospitaliers, l'arrivée souvent en grand nombre de sujets qui ont été exposés constitue un risque potentiel. En effet, l'hôpital doit rester un espace protégé de toute contamination. Les mesures mises en place peuvent entraîner une distance entre les soignants et les soignés. Si l'on n'y prend garde, elles seront mal comprises et vécues avec angoisse. Car l'angoisse est très présente, et des deux côtés !

La compétence technique de l'équipe est appréciée par l'aisance avec laquelle sont mises en œuvre les procédures appropriées. La bonne circulation d'une information fiable permet à l'équipe de se rassurer et de pouvoir aller plus sereinement à la rencontre des arrivants. Il est important de prendre du temps auprès du sujet. La présence de blessures corporelles et l'attention qu'elles peuvent susciter ne doivent pas faire oublier les inquiétudes du patient. Une présence psychiatrique offre les conditions d'une expression des ressentis, de la formulation des questions qui surgissent. C'est aussi le moyen de faire limite au débordement imaginaire qui peut rapidement prendre des dimensions désorganisatrices. Le psychiatre aura une attention toute particulière aux personnels soignants éventuellement en difficulté.

La prise en charge hospitalière met enfin une distance entre le sujet et sa famille également très inquiète. Il est important que celle ci puisse être accueillie, renseignée sur ce qu'il advient des siens. Il faut qu'elle soit aidée et que les patients hospitalisés sachent que leurs familles sont informées et rassurées. Pour cela, il est important d'aménager un local qui soit proche quoique distinct des lieux d'hospitalisation. Il offre une certaine proximité et permet un lien personnalisé sans encombrer les circuits de soins. C'est là que seront attendus ceux dont l'état clinique autorise un retour au domicile.

3.2. Organisation de l'accueil

Il faut éviter tout risque de transfert de contamination dans les services hospitaliers. Aussi, dès que l'information de l'accident ou de l'attentat chimique parvient à l'hôpital, une cellule de crise est constituée. La fermeture de l'ensemble des accès à l'établissement doit être ordonnée, afin de limiter l'accès à l'hôpital à une seule entrée où l'on organise le triage et la décontamination des victimes.

Il faut alerter les personnels de l'hôpital présents sur les lieux ou rapidement mobilisables. Les équipes entraînées revêtent une tenue de protection et un masque, puis elles rejoignent la cellule de crise pour récupérer la fiche de poste précisant à chacun la mission à remplir au niveau du module de décontamination. La prise en charge des victimes commence par la séparation des personnes symptomatiques et asymptomatiques. Il est important de les informer clairement sur la filière qu'elles vont suivre : décontamination, puis examen par un personnel soignant qui les place, si nécessaire, en observation dans un service clinique.

Chaque établissement de soins doit élaborer un plan d'accueil de victimes chimiques potentiellement porteuses de contamination. Il est souhaitable qu'il dispose de locaux dédiés à cette prise en charge ou, à défaut, de structures souples pouvant être déployées en une heure environ. Pour les hôpitaux disposant d'une structure en dur, il est utile de prévoir une zone de réanimation afin de pouvoir intuber, si nécessaire, après décontamination locale et avant déshabillage.

3.3. Filière de décontamination

Qu'elle s'adresse à des patients ambulatoires ou à des blessés couchés, la filière de décontamination à l'hôpital est organisée comme sur le terrain, avec des zones bien délimitées pour l'accueil, le déshabillage, la décontamination, la douche, le séchage, le rhabillage et l'attente avant transfert. Après décontamination, les victimes sont transférées directement vers le service d'accueil des urgences ou vers le service de réanimation.

La progression dans la filière de décontamination respecte le principe de la marche en avant, les victimes passant de la zone de danger liquide vers la zone de danger vapeur, puis vers une zone considérée comme étant sans risque. Le débit d'une chaîne de décontamination comportant deux filières est d'environ 25 à 30 patients ambulatoires par heure. Le temps de décontamination d'une personne couchée est compris entre 12 et 15 minutes.

Chaque intervenant chargé de décontamination doit revêtir une tenue de protection comprenant un ARF et une TLD, sa fonction étant identifiée par un dossard porté sur la tenue. Il est affecté dans une équipe placée sous la responsabilité d'un chef d'équipe. En raison des contraintes liées au port des tenues et de la température extérieure, une relève est à prévoir au mieux toutes les heures ou au maximum toutes les deux heures,

Les besoins en personnel pour armer un module de décontamination par tranche de une à deux heures sont compris entre 37 et 39 personnes réparties en huit zones (figure 88). Ce schéma est un référentiel qui peut être modulé, d'une part, en fonction du nombre des victimes et de la gravité de leur état et, d'autre part, en fonction du nombre et de la qualité des intervenants disponibles. Le niveau de formation en matière de décontamination et de prise en charge des victimes contaminées chimiques représente un élément critique.