Xavier Montauban

5. Le rachis lombaire

Le rachis lombaire est l'élément porteur de l'ensemble de l'empilement vertébral. De ce fait, il est soumis à toutes les contraintes mécaniques.

5.1 Repères anatomo-cliniques

De multiples pathologies peuvent entraîner des phénomènes douloureux (Figure 55).

De nombreuses solutions thérapeutiques ont été proposées, médicales, rééducatives, chirurgicales, manipulatives, etc.., le pronostic de guérison est étroitement lié à une connaissance parfaite des pathologies médico-chirurgicales mais également, et surtout, au contexte de survenue des douleurs, de leur chronologie, de leur mode de révélation et de leur valeur symbolique . Sans cette prise en compte médico-psychologique, le pronostic est mis à mal par des cascades incontrôlées de solutions thérapeutiques agressives rendant toute guérison impossible.

5.2 La pathologie discale

5.2.1 Le lumbago aigu

Lors du premier épisode, il survient au cours d'un effort, puis les récidives apparaissent pour des mises en contrainte discale minimes ou anodines. Caractérisé par une douleur mécanique variable dans son intensité, une attitude scoliotique antalgique, le lumbago n'entraîne pas de douleur irradiée au delà des sacroiliaques.

Il peut être le témoin d'une pathologie sous-jacente qu'il ne faut pas ignorer (infection, traumatisme, ostéoporose, hernie).

Le traitement est :

La prise en charge éducative du patient ( école du dos ) est une absolue nécessité, afin d'éviter les récidives et de préserver le disque autant que faire se peut. Ce lumbago aigu est dans l'immense majorité des cas d'origine discale lombosacrée. Parfois, il peut être d'origine dorso-lombaire dans le cadre d'un syndrome de R. Maigne.

5.2.2 La discopathie dégénérative

Elle est responsable d'une grande partie des lumbagos chroniques (insuffisance discale). La séméiologie est identique au lumbago, mais la douleur est quasi permanente. L'affaissement discal anatomique est objectivé à la radio. L'IRM confirme également la déshydratation discale en T2.

Le traitement doit :

L'évolution se fait classiquement vers la lombarthrose.

5.2.3 Les sciatiques

La sciatique vertébrale commune et les autres anomalies discales topographiques

La sciatique vertébrale commune est très fréquente après l'âge de 30 ans.

Il est important de rappeler que les sciatiques peuvent être symptomatiques (infectieuses, tumorales bénignes ou malignes compressives, neurinome, ostéophytose exubérante responsable d'un rétrécissement canalaire ou foraminal). D'origine discale dans la majorité des cas, les sciatiques ont le même mode de déclenchement que les lumbagos. Le conflit disco-radiculaire en est la cause. C'est un conflit mixte, à la fois mécanique et biochimique inflammatoire (efficacité des anti-inflammatoires de tous types, évolution spontanément favorable d'un grand nombre de sciatiques discales).

La symptomatologie est classique, associant un syndrome rachidien (parfois absent) à un syndrome mono-radiculaire .

Sur le plan fonctionnel :

Sur le plan clinique :

Sur le plan morphologique :

Sur le plan thérapeutique :

En cas de résistance au traitement précédent, l'utilisation de corticoïdes est logique et très efficace à la dose de 1mg/kg durant 10 jours. Il convient de poursuivre la thérapeutique anti-inflammatoire par AINS à l'issue durant 10 à 15 jours. La prescription d'une ceinture lombaire se justifie pleinement.

L'efficacité du traitement médical est supérieure à 80%

La sciatique hyperalgique depuis plus de 3 mois

C'est une indication opératoire. Il convient, alors, de préciser la topographie herniaire à l'aide d'un scanner et/ou d'une IRM. Ces examens permettent de vérifier la situation de la hernie par rapport au ligament vertébral (sous-ligamentaire, latérale, extraligamentaire (exclue), et par rapport aux racines (compressive, foraminale).

La sciatique paralysante

Généralement, le tableau paralytique touche la racine L5, exceptionnellement la racine S1.

C'est une urgence chirurgicale absolue afin d'éviter un déficit permanent.

19 Rééducation d'une sciatique paralysante par hernie discale L4-L5 opérée
Docteur Stétho
Diplômé(e) de la Faculté de Médecine de Lyon
40 rue Laënnec
69008 Lyon
 
Phase pré-opératoire
- calmer la douleur,
- pas de rééducation,
- urgence chirurgicale.
Chirurgie : dissectomie par voie postérieure.
Phase post-opératoire immédiate
De J0 à J10 : 1 à 2 séances par jour
- massages trophiques et décontracturants,
- apprentissage des postures d'auto-sédation,
- renforcement abdominal,
- début d'apprentissage des verrouillages puis premier lever.
Phase post-opératoire semi-tardive
- verrouillage lombaire,
- renforcement musculaire des muscles dépendants de la racine atteinte avec éventuellement électrostimulation fonctionnelle,
- travail des muscles abdominaux, spinaux et du diaphragme,
- étirements sous-pelviens,
- contention lombaire type cotile-balayé uniquement en cas de douleur,
- éventuellement balnéothérapie,
- restauration d'une mobilité rachidienne,
- réentraînement à l'effort.
Attention aux douleurs chroniques et à la surenchère chirurgicale . Ne pas oublier l'importance des conseils d'économie rachidienne.
Le syndrome de la queue de cheval d'origine discale

Cliniquement, le tableau est celui d'une algie sciatique pluriradiculaire et bilatérale, d'installation brutale, associée à des troubles vésico-sphinctériens. C'est aussi une urgence chirurgicale absolue.

La névralgie crurale d'origine discale

Le mécanisme est le même que la sciatique, mais son expression clinique intéresse la racine L4. La survenue de la cruralgie intéresse généralement l'homme de plus de 45 ans. Son traitement relève des mêmes principes que ceux proposés pour la sciatique discale commune. Cependant, il faut rechercher systématiquement pour une cruralgie une cause autre que discale (la cruralgie est à priori symptomatique : diabète, ostéophytose, tumeur....)

5.3 La pathologie dégénérative

5.3.1 La lombarthrose

Elle est classique après 45 ans et représente, par définition, l'arthrose corporéale vertébrale (à différencier de l'arthrose zygapophysaire). Elle est favorisée par les traumatismes répétés du rachis (parachutisme, moto-cross, métiers exposés type maçons, déménageurs). Elle se caractérise par une douleur mécanique permanente, soulagée par le décubitus. Cliniquement, il existe une souffrance segmentaire avec à l'examen :

Sur le plan thérapeutique , il convient d'être le plus symptomatique possible et d'éviter toute sanction définitive chirurgicale, généralement algogène. Le traitement est d'abord médicamenteux et rééducatif.

Sur le plan médicamenteux  : AINS, antalgiques, en rééducation, prescription d'une immobilisation et d'un lombostat ou corset en polypropylène.

On peut proposer une rééducation.

20 Prescription de kinésithérapie pour lombarthrose
Docteur Stétho
Diplômé(e) de la Faculté de Médecine de Lyon
40 rue Laënnec
69008 Lyon
 
Faire pratiquer par masseur kinésithérapeute DE, 15 séances de massages et rééducation du rachis lombaire avec :
- massages myorelaxants sous chaleur,
- étirements sous-pelviens,
- tonification abdominale et renforcement des spinaux,
- ajustement proprioceptif et école du dos,
- balnéothérapie avec jets,
- physiothérapie antalgique, radar.

5.3.2 L'arthrose zygapophysaire

Elle se voit essentiellement chez la femme de plus de 55 ans. Cette arthrose articulaire postérieure est caractérisée par des douleurs mécaniques en orthostatisme et au port de charges lourdes. Elle est favorisée par l'hypotonie abdominale, l'obésité et l'hyperlordose lombaire.

L'examen clinique retrouve de manière assez stéréotypée :

Le bilan radiographique retrouve l'arthrose articulaire postérieure (zygapophysaire) et la TDM confirme l'aspect des clichés simples.

Sur le plan thérapeutique, il est licite de débuter le traitement par des AINS per os, des antalgiques et une ceinture de contention lombaire. Cependant, l'infiltration locale de corticoïdes sous amplificateur de brillance est souvent proposée, vu son efficacité et son innocuité dans des mains entraînées. Elle nécessite cependant une bonne expérience de sa pratique.

Parallèlement, la rééducation doit s'attacher à lutter contre les positions de contrainte.

21 Prescription de kinésithérapie pour arthrose zygapophysaire
Docteur Stétho
Diplômé(e) de la Faculté de Médecine de Lyon
40 rue Laënnec
69008 Lyon
 
Faire pratiquer par masseur kinésithérapeute DE, 15 séances de massages et rééducation du rachis lombaire :
- apprentissage du verrouillage lombaire en délordose ,
- exercices de détente lombaire et d'antalgie type dos chat et tampon buvard,
- étirements sous-pelviens selon Mézière,
- ajustement proprioceptif en délordose.

Enfin il ne faut pas oublier la crénothérapie, adjuvant thérapeutique précieux mais dont il reste à faire la preuve de l'efficacité.

5.3.3 Le canal lombaire étroit

Il cumule, en fait, les deux pathologies arthrosiques précédemment décrites, souvent chez des sujets en surcharge pondérale et relativement trapus. Il est caractérisé par une séméiologie polymorphe associant :

La TDM confirme l'impression clinique en objectivant le rétrécissement qui peut être longitudinal ou transversal.

Le traitement reprend l'arsenal classique déjà cité. Il convient cependant de souligner l'intérêt d'une corticothérapie per os dans un premier temps. En cas d'échec, une infiltration épidurale peut être proposée.

La rééducation reprend les propositions déjà faites. Les tractions vertébrales sont toutefois relativement efficaces. Enfin, en cas de troubles neurologiques, la chirurgie de "décompression" par laminectomie ne doit pas être retardée. La rééducation qui en découle est calquée sur les propositions thérapeutiques déjà vues.

5.4 Les troubles statiques

5.4.1 Le spondylolysthésis

Il concerne 6% de la population générale. Il est presque exclusivement présent pour les deux dernières lombaires L4 et L5. Il peut avoir pour origine une arthrose zygapophysaire (après 50 ans), mais son étiologie principale est le surmenage isthmique entraînant une véritable fracture de fatigue par effet "coupe-cigare". Cette pathologie est fréquente chez les gymnastes féminines (hyperlordose).

La symptomatologie est souvent discrète et le spondylolysthésis de découverte fortuite à la radiographie. Cependant, un tableau de lombalgie mécanique peut survenir, associée ou non à une symptomatologie radiculaire totale ou tronquée. Sur le plan morphologique, trois stades ont été décrits :

La prise en charge doit toujours favoriser le traitement conservateur et la rééducation, en particulier chez l'adolescente. Elle se base sur une prophylaxie posturale en délordose avec apprentissage du verrouillage en délordose et étirements sous-pelviens. L'apprentissage de l'économie rachidienne est toujours associé, le changement d'activité sportive peut être envisagé.

5.4.2 Les scolioses

Elles sont caractérisées par une incurvation latérale du rachis avec rotation des corps vertébraux. Le plus souvent primitives (idiopathiques), elles peuvent être secondaires à une malformation congénitale (hémi-vertébre), un mal de Pott, une poliomyélite.

La physiopathologie de la scoliose idiopathique est donc mal connue, mais il semble à l'heure actuelle qu'un consensus se fasse vers une pathologie de la proprioception locale. Il convient de les différencier :

Elles peuvent être localisées à tous les segments vertébraux mais principalement en thoraco-lombaire. Outre la déformation remarquable à l'inspection, on recherche des anomalies cutanées (hypertrichose lombaire basse, zone cicatricielle congénitale médiane...), stigmates d'une anomalie congénitale sous-jacente. Au niveau fonctionnel, le patient se plaint souvent de douleurs rachidiennes de type mécanique. L'examen clinique doit préciser sa compensation ou non, sa flèche dorsale ou lombaire, la présence d'une gibosité en position penchée en avant. La mesure centimétrique des flèches cervicales, dorsales, lombaires et la recherche des rétractions musculaires est impérative. La mesure des angulations se fait sur les clichés en holorachis.

On peut retenir comme principe  d'intervention en fonction de l'angulation:

La kinésithérapie doit proposer une correction gymnique quotidienne, des exercices d'étirements musculaires notamment des pectoraux, dorsaux et du complexe lombo-pelvi-fémoral. Le sport ne doit pas être arrêté, mais orienté en fonction des déficits exprimés.

5.5 Le rachis traumatique

Le diagnostic d'une fracture rachidienne impose toujours une prise en charge orthopédique et/ou chirurgicale, en fonction de la stabilité des segments incriminés. Quel que soit le mode de prise en charge, la prescription de rééducation est obligatoire pendant et surtout après la période d'immobilisation.

Pendant le port d'un corset, on insiste sur le travail respiratoire et le travail de contraction proprioceptif sous corset. La mise en place du corset doit être expliquée et contrôlée afin d'éviter les incidents cutanés, le mauvais positionnement et le non respect des consignes, gages d'inefficacité.

A l'issue du port du corset , la rééducation rachidienne reprend les grands principes énoncés en introduction.

Le principe majeur est toutefois celui du renforcement des haubans musculaires et du verrouillage en position de sécurité. Les exercices de mobilité seront réalisés à distance après le travail proprioceptif et de renforcement

Cette prise en charge tire grand bénéfice d'un travail en balnéothérapie, additionnant apesanteur et chaleur myorelaxante et sédative.

5.6 La lombalgie chronique (douleur supérieure à 3 mois)

C'est un véritable casse-tête médical, imposant une prise en charge multidisciplinaire. Les centres de la douleur sont parfaitement adaptés pour ces patients compliqués. Leur rôle est multiple :

La douleur chronique doit être évaluée en fonction de toutes ses composantes :

Les lombalgies post-opératoires mettent en exergue les difficultés à proposer des solutions thérapeutiques adaptées aux demandes des patients. Les évidences rapides : image radiologique = geste opératoire, engendrent de nombreux échecs et perpétuent inlassablement la douleur. La résistance aux demandes impératives des patients ("je souffre bien pour quelque chose", "c'est ma hernie"...) est souvent compliquée et épuisante. On est alors confronté à de nombreux patients multiopérés, à des étages multiples, avec des gestes plus ou moins délabrants : laminectomie, instrumentation vertébrale, cages intersomatiques.

Certaines équipes chirurgicales proposent, avec succès, des consultations psychiatriques avant tout geste opératoire rachidien.

Après ces chirurgies, la séméiologie est polymorphe, toujours très riche. Elle combine souvent douleur par excès de nociception, douleur neuropathique, psychogène, dépression. La perturbation du milieu familio-social (divorce, isolement, perte d'appartement), les difficultés de réinsertion professionnelle, voire l'absence de projet professionnel, entraînent souvent une dégradation financière telle que les patients arrivent totalement démunis aux centres anti-douleur.

Sur le plan médicamenteux, toutes les solutions sont envisageables. Pour les douleurs de type nociceptif (propositions crescendo) :

Pour les douleurs de type neurogène (propositions crescendo) :

Pour toutes les douleurs chroniques et en particulier les douleurs psychogènes, l'aide d'un suivi psychiatrique est indispensable.

D'autres adjuvants thérapeutiques sont très précieux : la relaxation, la sophrologie, l'hypnose ericksonnienne (dont la réalisation doit être confiée à des thérapeutes compétents à la formation validée par les instances universitaires), les cures thermales.

Toutes les techniques rééducatives ont été proposées, avec plus ou moins de succès. Les lombalgiques chroniques collectionnent souvent des centaines de séances de rééducation ! Coûteux constat d'échec. C'est devant cet échec, insupportable au plan narcissique pour le corps médical, que certaines techniques ont été avancées.

Tom Mayer dans les années 90, a imposé un concept nouveau : le déconditionnement à l'effort.

Un lombalgique chronique, dont l'échelle de qualité de vie est pire que celle du cancéreux, a tendance à rester confiné à domicile, centré sur sa douleur. Cet immobilisme physique et psychique entraîne une sous-utilisation musculaire globale mais surtout rachidienne, génératrice de douleur lors de l'effort.

La restauration fonctionnelle du rachis propose donc des exercices de renforcement musculaire, intégrés dans un programme (calendrier strict) de réhabilitation fonctionnelle associant :

Toutes les équipes ayant proposé ce type de rééducation bénéficient d'un taux de succès aux environs de 80%.